Verwijzer type *
Mogen wij contact opnemen met verwijzer? *
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.
Opleiding
Leefsituatie *
Werksituatie *
Verzekeraar *
Klachten *
Geen een korte toelichting waarom je je bij mij aanmeldt. Wat is je hulpvraag?
Verloop van klachten *
Hoe lang heb je last van je klachten? Heb je al eerder hulp gehad?
Thuis situatie *
Heb je kinderen en zo ja hoe oud zijn ze en indien van toepassing op welke school/KDV zitten zij?
Akkoord met werkwijze en financiele afspraken *
De GGZ-zorg die geboden wordt zit in het basispakket van de zorgverzekering. Hierop is het eigen risico van toepassing. Dit betekent dat uw eigen risico wordt aangesproken als u een traject volgt. U betaalt dit eigen risico aan uw zorgverzekeraar. Het eigen risico is standaard €385,- per jaar, tenzij u dit zelf verhoogd heeft.
In 2024 en in 2025 heeft de praktijk contracten met alle zorgverzekeraars.Bij alle zorgverzekeraars wordt de rekening door de therapeut ingediend bij de zorgverzekeraar en wordt deze voor 100% vergoed, nadat u het eigen risico hebt opgemaakt.
Ik heb de werkwijze, het privacy statement en de financiële informatie omtrent het eigen risico/de vergoeding van de praktijk gelezen (zie ook jasmijnverhoef.nl) en ik ga door middel van het aanvinken hiermee akkoord.